DUODENUM

DUODENUM

Panjang dari duodenum ± 25-30 cm, dimulai dari akhir pylorus lambung, disebelah kanan tulang belakang pada vertebra lumbal 1, kemudian membentuk C-shaped curve mengelilingi kaput pankreas dan akhirnya berhubungan dengan yeyunum disebelah kiri vertebra lumbal 2. Duodenum merupakan bagian paling proksimal, paling lebar, paling pendek, dan paling sedikit pergerakannya dari bagian usus halus lainnya. Duodenum dibagi menjadi 4 bagian:

1. Bagian pertama / superior / bulbus duodeni / duodenal cap / D1
2. Bagian  kedua / vertikal /  descenden/  D2
3. Bagian ketiga / horizontal / tranversal/  D3
4. Bagian keempat / obliq / ascending /  D4  

Bagian pertama (duodenal cap) bebas bergerak dan ditutupi oleh peritoneum kecuali jika terdapat ulkus duodenum. Bagian ini mempunyai cekungan mukosal longitudinal sementara bagian lain hanya cekungan transversal. Lapisan anterior dan posterior dari peritoneum yang meliputi bagian atas dari duodenal cap akan melanjutkan diri menjadi ligamentum hepatoduodenale , yang berisi Portal Triad ( duktus koledokus , arteri hepatika dan vena porta). Tepi anterior dari foramen Winslowi terbentuk oleh karena adanya tepi bebas dari ligamentum ini. Tepat diatas duodenal cap terdapat kantong empedu dan hepar segmen empat. Dibawah dan dibelakang dari duodenal cap adalah caput pankreas. Piloroplasti dan reseksi  gastroduodenal menjadi lebih mudah jika pilorus dan duodenum di mobilisasikan kearah depan didalam kavum abdomen dengan manuver Kocher. Karena kedekatan duodenum superior dengan kandung empedu dapat menjelaskan adanya batu empedu yang sering secara spontan masuk kedalam duodenum melalui kolesistoduodenal fistula.  Selanjutnya peritoneum hanya melapisi bagian ventral dari duodenum sepanjang 2,5 cm berikutnya.

Bagian kedua dari duodenum adalah retroperitoneal dan terfiksir karena adanya fusi dari peritoneum visceral disebelah lateral peritoneum perietale lateral dinding abdomen. Dengan membuka peritoneum pada sisi lateral kanan (manuver Kocher), dapat memobilisasi duodenum desending sehingga dapat mencapai retroduodenal dan saluran empedu intrapankreatik. Disebelah belakang dari bagian kedua duodenum ini terletak ginjal kanan dan struktur hilusnya, kelenjar adrenal dan vena cava. Tepat dipertengahan duodenum, mesokolon akan melintang secara horizontal, karena bersatunya peritoneum dari arah atas dan arah bawah. Diatas dari fleksura duodenalis, duodenum bagian pertama dan duodenum bagian kedua akan membentuk sudut yang tajam dan berlanjut berkisar 7-8 cm dibawah fleksura duodenalis. Kolon tranversum akan melintang daerah tersebut di sebelah depannya. Untuk memobilisasi duodenum secara menyeluruh yang harus dilakukan adalah membuka fleksura hepatis pada sisi anteromedial kolon. Kurang lebih pertengahan dari bagian kedua duodenum dinding posteromedial adalah papila vateri, yang terdiri atas gabungan antar duktus koledokus dan duktus pankreatikus Wirsungi. Letak dari duktus pankreatikus Santorini lebih proksimal. Cabang superior pankreatikoduodenal yang berasal dari arteri gastroduodenalis, berjalan didalam cekungan antara kaput pankreas dan duodenum bagian kedua  atau desending.

Bagian ketiga dari duodenum panjangnya sekitar 12-13 cm, berjalan horizontal ke arah kiri di depan dari aorta, vena cava inferior, columna vertebra L2 dan ureter, dan berakhir pada sebelah kiri pada vertebra L3. Radiks yeyunoileum menyilang dekat akhir  duodenum bagian ketiga. Arteri mesenterika superior berjalan kebawah diatas depan dari duodenum bagian ketiga dan masuk kedalam radiks mesenterii. Arteri pankreatikoduodenale inferior membatasi pankreas dan tepi atas dari duodenum bagian ketiga.

Bagian keempat dari duodenum berjalan kearah atas samping kiri sepanjang 2-3cm disebelah kiri dari vertebra dan membentuk sudut duodenoyeyunal pada radiks mesokolon transversal. Disebelah kiri dari vertebra lumbal II, bagian terakhir dari duodenum menurun ke arah kiri depan dan membentuk fleksura duodenoyeyunalis. Pada daerah ini, ligamentum suspensorium duodenum (ligamentum Treitz) berawal, tersusun atas jaringan fibrous dan pita triangular, berjalan ke arah retroperitoneal, dibelakang pankreas dan vena lienalis, didepan vena renalis, dari arah kiri atau kanan dari krus diafragma. Fleksura duodenoyeyunalis dipakai sebagai landmark untuk panduan mencari obstruksi di daerah usus halus dan menentukan bagian atas dari yeyunum untuk dilakukan gastroyeyunostomi. Saat laparotomi, ligamentum ini dapat ditemukan dengan cara  menekan daerah dibawah mesokolon tranversal ke arah belakang sampai ke dinding  abdomen bagian belakang sementara tangan yang satu mempalpasi kearah atas melalui tepi kiri dari pada tulang belakang sampai fleksura ini ditemukan dengan tanda adanya  perabaan yang keras pada tempat fiksasinya. Gabungan antara peritoneum visceral dari pankreatikoduodenal dengan peritoneum parietal posterior yang tersisa akan menutupi semua duodenum kecuali  sebagian dari bagian pertama duodenum.  Variasi gabungan tadi ke dinding abdomen bagian belakang akan menentukan variasi dari mobilitas duodenum. Fleksura kolon kanan, bagian dari mesokolon tranversalis  yang terfiksir, hubungan antara ampulla dan pembuluh darah dari duodenum dapat dilihat dengan jelas. Pada posisi yang cukup dalam ini, menunjukkan bahwa duodenum cukup terproteksi dengan baik dari adanya trauma, tapi kadang-kadang dapat hancur dan bahkan terputus karena adanya penekanan dengan landasan pada tulang belakang dari adanya trauma tumpul abdomen yang berat, dan juga karena tidak ditutupi oleh peritoneum.

1.      Vaskularisasi

Vaskularisasai duodenum berasal dari cabang  arteri pankreatikoduodenal anterior dan posterior. Anastomosis antara arteri ini akan menghubungkan sirkulasi antara trunkus seliakus dengan arteri mesenterika superior. Arteri ini membagi aliran darahnya ke kaput pankreas, sehingga reseksi terhadap pankreas atau duodenum secara terpisah adalah satu hal yang hampir tidak mungkin dan dapat berakibat fatal. Arteri pankreatikoduodenal superior adalah cabang dari arteri gastroduodenale, dan arteri pankreatikoduodenal inferior adalah cabang dari arteri mesenterika superior. Kedua arteri ini bercabang menjadi dua dan berjalan disebalah anterior dan posterior pada cekungan antara bagian descending dan bagian transversal duodenum  dengan kaput pankreas, kemudian beranastomosis sehingga bagian anterior dan posterior masing-masing membentuk cabang sendiri.

Vena tersusun paralel bersamaan dengan arteri pankreatikoduodenal anterior dan posterior. Anastomosis cabang psterior berakhir di atas vena porta, dibawahnya vena mesenterika superior (SMV). Vena posterosuperiorpankreatikoduodenal mungkin akan mengikuti arterinya disebelah depan dari saluran empedu, atau mungkin berjalan di belakang saluran tadi. Vena ini akan berakhir pada tepi kiri  sebelah bawah dari SMV. Pada tempat tersebut, vena tadi akan bergabung dengan  vena yeyunalis atau dengan vena pankreatioduodenal inferior anterior. Sebagian besar aliran vena pada cabang anterior ini berasal dari  Trunkus gastrokolika atau ( Henle’s trunk).

Pada saat pankreatikoduodenektomi, lokasi SMV dapat ditelusuri dari vena kolika media sampai ke hubungannya dengan SMV tepat dibawah dari collum pankreas. Kadang- kadang identifikasi SMV dapat dilakukan dengan cara insisi pada daerah avaskuler dari peritoneum sepanjang tepi bawah dari pankreas. Disebelah atas dari pankreas, vena porta akan terekspos dengan jelas bila arteri gastroduodenal dan duktus koledokus dipisahkan. Kadang-kadang arteri hepatika aberans salah di identifikasi dengan arteri gastroduodenal,  sehingga untuk kepentingan tersebut, sebelum dilakukan ligasi pada arteri gastroduodenal, harus dilakukakan oklusi sementara dengan klem vaskuler atau jari ahli bedah sambil mempalpasi pulsasi arteri hepatik pada hilus hati.

Pembuluh arteri  yang memperdarahi separuh bagian atas duodenum adalah arteri pancreatikoduodenalis superior yang merupakan cabang dari arteri gastroduodenalis. Separuh bagian bawah duodenum diperdarahi oleh arteri pancreatikoduodenalis inferior yang merupakan cabang dari arteri mesenterika superior.

Vena-vena duodenum mengalirkan darahnya ke sirkulasi portal. Vena superior bermuara langsung pada vena porta dan vena inferior bermuara pada vena mesenterika superior.

2.      Pembuluh limfe

Aliran limfe pada duodenum umumnya berjalan bersama-sama dengan vaskularisasinya. Pembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfe keatas melalui noduli lymphatici pancreatikoduodenalis ke noduli lymphatici gastroduodenalis dan kemudian ke noduli lymphatici coeliacus dan ke bawah melalui noduli lymhaticipancreatico duodenalis ke noduli lymphatici mesentericus superior sekitar pangkal arteri mesenterika superior. Karsinoma duodenum primer mungkin menyebar ke pankreas secara langsung atau melalui infiltrasi limfatik, tetapi biasanya karsinoma ini biasanya menyebar pertama kali ke limfonodus periduodenal dan hati. Nodus pada fleksura duodenalis superior serta nodul pada retroduodenal biasanya berhubungan dengan adanya metastasis karsinoma pancreas

3.      Innervasi

Persarafan GI tract diinervasi oleh sistem saraf otonom, yang dapat dibedakan menjadi ekstrinsik dan intrinsik (sistem saraf enterik ).  Inervasi ekstrinsik dari duodenum adalah parasimpatis yang berasal dari nervus Vagus ( anterior dan cabang  celiac ) dan simpatis yang berasal dari nervus splanikus pada ganglion celiac. Inervasi intrinsik dari plexus myenterikus Aurbach’s dan dan plexus submucosal  Meissner. Sel-sel saraf ini menginervasi terget sel seperti  sel-sel otot polos, sel-sel sekretorik dan sel- sel absorptive, dan juga sel-sel saraf tersebut berhubungan dengan reseptor-reseptor sensoris dan interdigitatif yang juga menerima inervasi dari sel-sel saraf lain yang terletak baik didalam maupun di luar plexus. Sehingga pathway dari sistim saraf enterik bisa saja multisinaptik, dan integrasi aktifitasnya dapat berlangsung menyeluruh bersamaan dengan sistim saraf enterik.

4.      Histologi

Dinding duodenum tersusun atas 4 lapisan:

1. Lapisan paling luar yang dilapisi peritoneum, disebut serosa.

Merupakan kelanjutan dari peritoneum, tersusun atas selapis pipih sel-sel mesothelial diatas jaringan ikat longgar.

2. Lapisan muskuler (tunika muskularis) tersusun atas serabut otot longitudinal ( luar) &sirkuler (dalam). Pleksus myenterikus Aurbach terletak diantara kedua lapisan ini.  Pleksus Meissner’s ditemukan didalam submukosa di antara jaringan ikat longgar yang kaya akan pembuluh darah dan limfe.

3. Submukosa.

Terdapat kelenjar Brunner yang bermuara ke krypta Lieberkuhn melalui duktus sekretorius. Sekresi kelenjar Brunner bersifat visceus , jernih, dengan pH alkali ( pH 8,2 – 9,3 ), berguna melindungi mukosa duodenum terhadap sifat korosif dari gastric juice. Epitel kollumnernya mengandung 2 jenis sel: mucus secreting suface cell – HCO3^- secreting surface cell danabsorptive cell.

4. Mukosa, yang merupakan lapisan dinding yang paling dalam.

Terdiri dari 3 lapisan: lapisan dalam adalah muskularis mukosa , lapisan tengah adalah lamina propria, lapisan terdalam terdiri dari selapis sel-sel epitel kolumnar yang melapisi krypte dan villi-villinya. Fungsi utama krypte epitelum ialah (1)  pertumbuhan sel ; (2) fungsi eksokrin, endokrin, dan fungsi sekresi ion dan air ; (3) penyerapan garam, air dan nutrien spesifik. Krypte epitelium paling sedikit tersusun atas 4 jenis sel yang berbeda ; Paneth, goblet, undefferentieted cell dan sel-sel endokrin. Pada bagian pertama duodenum ditutupi oleh banyak lipatan sirkuler yang di namakan plica circularis, tempat saluran empedu & duktus pancreatikus mayor menembus dinding medial bagian ke dua duodenum. Duktus pankreatikus accesorius (bila ada) bermuara ke duodenum pada papila yang kecil  yang jaraknya sekitar 1,9 cm di atas papilla duodeni mayor. Dinding duodenum sebelah posterior dan lateral letaknya retoperitoneal sehingga tidak ditemukan lapisan serosa

B.     FISIOLOGI

Motilitas. Pengatur pemacu potensial berasal dari dalam duodenum, mengawali kontraksi, dan mendorong makanan sepanjang usus kecil melalui segmentasi (kontraksi segmen pendek dengian gerakan mencampur ke depan dan belakang) dan peristaltik (migrasi aboral dari gelombang kontraksi dan bolus makanan). Kolinergik vagal bersifat eksitasi. Peptidergik vagal bersifat inhibisi. Gastrin, kolesistokinin, motilin merangsang aktivitas muskular; sedangkan sekretin dan dihambat oleh glukagon.

1.      Pencernaan dan Absorpsi

Lemak Lipase pankreas menghidrolisis trigliserida. Komponen yang bergabung dengan garam empedu membentuk micelle. Micelle melewati membran sel secara pasif dengan difusi, lalu mengalami disagregasi, melepaskan garam empedu kembali ke dalam lumen dan asam lemak serta monogliserida ke dalam sel. Sel kemudian membentuk kembali trigliserida dan menggabungkannya dengan kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein membentuk kilomikron. Asam lemak kecil memasuki kapiler menuju ke vena porta. Garam empedu diresorbsi ke dalam sirkulasi enterohepatik diileum distal. Dari 5 gr garam empedu, 0,5 gr hilang setiap hari, dan kumpulan ini bersirkulasi ulang enam kali dalam 24 jam.

Protein didenaturasi oleh asam lambung, pepsin memulai proteolisis. Protease pankreas (tripsinogen, diaktivasi oleh enterokinase menjadi tripsin, dan endopeptidase, eksopeptidase), lebih lanjut mencerna protein. Menghasilkan asam amino dan 2-6 residu peptida. Transpor aktif membawa dipeptida dan tripeptida ke dalam sel-sel absorptif. Karbohidrat. Amilase pankreas dengan cepat mencerna karbohidrat dalam duodenum.Air dan Elektrolit. Air, cairan empedu, lambung, saliva, cairan usus adalah 8-10 L/hari, kebanyakan diabsorpsi. Air secara osmotik dan secara hidrostatik diabsorpsi atau secara pasif berdifusi. Natrium dan klorida diabsorpsi berpasangan dengan zat terlarut organik atau dengan transpor aktif. Bikarbonat diabsorpsi dengan pertukaran natrium/hidrogen. Kalsiumdiabsorpsi melalui transpor aktif dalam duodenum, jejunum, dipercepat oleh PTH dan vitamin D. Kalium di absorpsi secara pasif.

2.      Fungsi Endokrin

Mukosa usus kecil melepaskan sejumlah hormon ke dalam darah (endokrin ) melalui pelepasan lokal (parakrin) atau sebagai neurotransmiter.

Sekretin. Suatu asam amino 27 peptida dilepaskan oleh mukosa usus kecil melalui asidifikasi atau lemak. Merangsang pelepasan bikarbonat yang menetralkan asam lambung, rangsang aliran empedu dan hambat pelepasan gastrin, asam lambung dan motilitas.

Kolesistokinin. Dilepaskan oleh mukosa sebagai respons terhadap asam amino dan asam lemakàkontraksi kandung empedu dengan relaksasi sfingter Oddi dan sekresi enzim pankreas. Bersifat trofik bagi mukosa usus dan pankreas, merangsang motilitas, melepaskan insulin.

Fungsi Imun. Mukosa mencegah masuknya patogen. Sumber utama dari imunglobulin, adalah sel plasma dalam lamina propria. Sel-sel M menutupi limfosit dalam bercak Peyer yang terpanjang pada antigen, bermigrasi ke dalam nodus regional, ke dalam aliran darah, kemudian kembali untuk berdistribusi kedalam lamina propria untuk meningkatkan antibodi spesifik.

3.      Enzim pada Duodenum

Duodenum menerima enzim pankreatik dari pankreas dan empedu dari hati. Cairan tersebut (yang masuk ke dalam duodenum melalui lubang yang disebut sfingter Oddi) merupakan bagian yang penting dari proses pencernaan dan penyerapan. Gerakan peristaltik juga membantu pencernaan dan penyerapan dengan cara mengaduk dan mencampurnya dengan zat yang dihasilkan oleh usus.